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作者：丁艳 杨芮
商保创新药目录的出台标志着医保与商保协同进入实质性阶段，开辟了一条市场化的支付通道，提升了创新药可及性“当化疗成为唯一选项时，我们需要的不仅是技术，更是支付的勇气。”一位鼻咽癌患者曾在其自述中如是写道。这句话背后，是无数癌症患者面对天价创新药时的无奈——即便新药能带来生存希望，但高昂的费用却让希望沦为奢望。这种困境在罕见病领域尤为突出，患者往往需自费承担数十万元甚至上百万元的年治疗费用。
这种支付与需求的错配正在找到新的解决路径。12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开，明确提出2026年要支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务。
12月7日，2025年国家基本医保药品目录及首版商保创新药目录在广州正式发布，将于2026年1月1日起正式实施。此次国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录，共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品，以及社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
国家医保局表示，商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。其与基本医保形成互补衔接，为厘清基本医保保障边界、推动商业健康保险与基本医保错位发展奠定基础。
定价百万元的抗癌药CAR-T是每年医保谈判的焦点。此次五款CAR-T产品纳入商保创新药目录，成为业内关注重点。过去几年，这些药品虽通过形式审查，但未通过专家评审。专家认为，医保既要支持创新，也要保障制度公平性，高价药品应探索多层次支付之路。
一位上海临床医生表示，商保创新药目录落地意味着患者获得更多选择权。通过“惠民保”等产品，普通家庭得以触碰前沿医疗技术。
未来，商保创新药目录有望作为医保目录的“过渡池”，创新药可先纳入商保目录运行，积累数据后再考虑是否纳入医保乙类目录。不过，当前医保局尚未完全明确此机制。
当前，“基本医保保普惠、商保目录保创新”的分层保障正在形成，有望解决高价创新药“进医保难、进医院更难”的困境。对于基本医保暂时无法覆盖的创新药，可形成“先商保后医保”的梯度准入闭环。
然而，商保创新药目录落地仍面临三方面挑战：一是多方利益协调难度大，需平衡药企定价、保险成本与患者可及性；二是数据整合与精算基础薄弱，创新药长期疗效数据、理赔风险模型尚不完善；三是医疗与支付协同不足，医疗机构对目录药品的准入、处方衔接仍需机制突破。
作为连接药企、险企与患者的多元化支付服务平台，镁信健康相关负责人表示，政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是中国医保多层次体系建设的重要突破，为商保在创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础，将推动商业保险向创新药械支付的“战略购买方”角色发展。
据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元。商保创新药目录的推出，为商业健康险打开了巨大市场空间。围绕高值创新药设计专项保险产品、基于真实世界数据进行精准定价、从单纯理赔延伸至全流程健康管理好多牛，都将成为行业发展的新方向。
四年突围：五款CAR-T产品纳入
此次共计19种药品纳入首版商保创新药目录。据一位业内专家透露，此次纳入药品的数量比想象中要少一些，预计商保创新药目录属于首次创新试水阶段，比较谨慎。
在首版商保创新药目录产品中，备受瞩目的CAR-T纳入，成为业内关注焦点。在过去几年的医保谈判中，其曾因高达百万元的单针价格，始终无法突破基本医保“50万不谈，30万不进”的隐形价格天花板。
从具体纳入的CAR-T产品来看，复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液均被纳入首批商保创新药目录。
CAR-T疗法，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，近几年通过优化改良在临床肿瘤治疗上取得很好的效果，是一种非常有前景，能精准、快速、高效，且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。
据了解，与基本医保谈判相比，彼时商保创新药目录的价格协商首日氛围相对轻松，而且当天开始协商后不久，CAR-T产品便传来好消息，合源生物的CAR-T药物协商成功，该产品于2023年11月在中国获批上市，适用于成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病，定价为99.9万元/针，是目前已知的定价唯一低于100万元的CAR-T产品。此外，也有多款产品释放出可以期待的消息。
如此，CAR-T产品纳入商保创新药目录后，患者将节约多少费用？据一位资深保险业内人士透露，应该可减少患者数十万元自费负担。此前针对CAR-T这类药物，部分商保公司认为赔付影响太大而不敢放进产品目录中，降价后对于商保公司的直接赔付控制有很大的积极效果，药品准入难度会降低很多。
一位外资险企产品精算人士亦表示，原来CAR-T产品是百万元的赔付成本，纳入商保创新药目录后，这类议价机制特别昂贵的创新药会有一定的折扣系数，在政府搭建平台的背景下，将对保险公司赔付有一定帮助。
据了解，此前多地惠民保没有将CAR-T产品归到特药目录中，而是单独设置保障责任和赔付封顶线。据一位健康咨询公司人士表示，这意味着后续保险公司可以单独根据这款药品调整保障责任。据业内人士透露，因商保创新药目录并不具有强制性，国家医保局推荐给商业健康保险产品参考使用，因此从商保创新药目录协商成功到最终落地，还有很长的一段路要走。
“每一个小群体都不应该被放弃。”这是在罕见病药物医保谈判现场响起的声音。今年商保创新药目录除了CAR-T产品，亦有神经母细胞瘤、戈谢病等儿童高发罕见病的治疗药物被纳入，体现了商保对弱势群体的关怀；同时，针对社会关注度较高的阿尔茨海默病（AD），礼来的多奈单抗（记能达）和卫材的仑卡奈单抗注射液（乐意保）这两款刚上市的新药也成功入选，此前两款药物均通过了医保目录和商保创新药目录形式审查。
其中，仑卡奈单抗注射液是国内首个抗β淀粉样蛋白的AD靶向药物，多奈单抗是中国首个且唯一获得突破性疗法认证的AD治疗药物，是全球唯一有证据支持可停药的靶向淀粉样蛋白斑块药物。这两款AD药物此前挂网价分别为每瓶5500元（20ml：350mg）和2508元（2ml：200mg），纳入商保后，将减轻长期慢病管理的经济负担。
商保如何平衡责任和价格？好多牛
与医保国谈类似，纳入商保创新药目录的药物，可以因价格协商而降价。据业内人士透露，当前商保目录的价格协商环节基本完成，降价幅度比预期要高。不过，当前问题核心取决于价格协商如何进一步落地。
从具体价格协商落地路径来看，据了解，在商保创新药目录协商之时，药企和商保公司之间会有一定的价格协商，其主要用于商保公司和药企之间的支付结算，当前不改变药品市场挂网价，患者仍按照公开价格支付。后续，药企将按照与商保公司之间的协商价格，通过“折扣返还”让利商保公司。
一位外资险企产品方向人士亦透露，纳入商保创新药目录药品在挂网之时，仍为传统公示价格，后续在理赔后端，公司对于该类药品会有一个折扣系数。据其举例称，诸如消费者通过车险修理汽车车盖，市场零售价5000元，若后续走保险理赔之时，会有五折-六折的折扣，是诸如这类的议价模式。
不过，目前药企和保险公司之间对于“折扣让利”返还机制模式还未确定，仍在探索阶段。
一位健康咨询公司人士分析称，如果创新药企承诺给商保公司20%的折扣，此前商保公司对于一款惠民保药品报销为50%，那么这20%的折扣到底如何加成，可能有两种模式：第一，可以提高药品报销比例，让该药品患者报销更多，诸如惠民保对于该药品此前报销50%，加上20%的折扣，共计报销70%；第二，商保公司有能力纳入更多药品，让更多患者获益，其还是按照50%的报销价格，未来在惠民保产品中覆盖更多的药品。
一位健康险领域人士表示，协商价是保险定价的基础，直接影响理赔责任范围。未来可能形成两种模式：第一种是共付模式，即患者按比例自付，商保覆盖协商价部分；第二种是用药激励模式，即达到临床指标的药企获额外赔付。
他还强调，保险公司需通过动态精算定价和差异化责任设计实现平衡：例如对高值创新药设置分段赔付、年赔付上限，或探索“疗效保证”保险产品。惠民保未来可能增加创新药附加险，通过“基础款+升级款”满足多元需求，同时引入健康管理服务控制长期风险。此外，因惠民保产品具有属地化特性，可根据属地疾病谱、临床需求等，进行调整、扩展、有选择地纳入药品。
另外，一位商保公司健康险领域高管提醒道，“折扣返还”机制存在一定风险性，返款路径缺乏常态化、可复制的操作标准，可能导致财税处理存在不确定性，仍需与财税部门沟通。
当前，已有多款惠民保官宣纳入商保创新药目录药品。其中，汕头是全国率先主动衔接商保创新药目录的地区。根据2026版汕头惠民保，参保人使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点；作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围。
同时，一位中小型商保公司健康险高管透露，针对商保创新药目录清单，近期部分险企将公告在现有医疗险产品中尽可能纳入商保创新药目录中的药品。他表示，原先公司的医疗险产品针对医保外百分百报销，现在医保外的范围也包含商保创新药目录中的药品。
不过，诸多业内人士认为，提升团体险的覆盖范围，是未来推动创新药市场扩大的关键。今年8月，上海金融监管局会同市医保局、市委金融办等部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，其中提及鼓励保险公司开发适合创新药支付的团体险产品。
据了解，当前上海保险业正在探索“新团险”模式，其借鉴了法国分层保障理念，提供两种方案：一种覆盖医保内自付和自费部分，另一种专注目录外自费项目，共同实现对医疗总费用的有效补充。据美国市场国家健康基础数据库统计数据显示，在创新药支付方面，团体险占商业医疗保险的85%，个人保险仅占15%。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾公开表示，商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善。据业内人士透露，在明年首版商保创新药目录落地后，国家医保局或将要求保险公司于三个月内完善首次结算工作，以及时评估和监测该目录的短期落地效果。
如何多方共赢
12月7日，在首版商保创新药目录发布当日，国家医保局、人力资源社会保障部即联合印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，其中明确商保创新药目录内药品不占用医保基金支付范围，且不计入医疗机构医保自费率考核及集采替代品种监测指标。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
同时，上述文件还提出，各省（自治区、直辖市）医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。
值得关注的是，商保创新药目录的设立虽在支付端打开通道，但药品能否真正惠及患者，仍取决于医疗机构端的落地效率。虽然在政策端，国家医保局给予商保创新药目录不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测的三豁免支持，但据了解实际执行情况仍待观察。
一位保险公司方面人士在相关论坛上表示，创新药进院的最大障碍在于医院的药事会，对于药事会的具体决策逻辑和关键障碍，业界目前并未形成清晰、统一的认知，许多乙类药虽已纳入医保，但在医院的实际采购和支付占比极低。而从医院角度来看，药品进院需经过严谨的临床需求评估和药事会审批，合理控制药品品种，避免同质化引进，因此“进医保”并不等同于“进医院”。
如此，如何打通药品落地“最后一公里”？一位国资背景的保险人士提出，可借鉴国际经验推进产品标准化，通过政府前期筛选产品，降低消费者选择难度。国内“惠民保”的快速普及也表明，政府背书能显著提升产品公信力和参保率。未来或可通过精算评估与政策引导，从同质化严重的市场中推出若干标准化保险产品，降低销售复杂度，提高市场效率。
一位地方医保部门人士则从制度层面提出渐进式改革路径。在基本医保功能定位逐步优化的背景下，商业保险可成为创新药支付的第一道关口。通过商保先行先试，积累临床数据和支付经验，成功后再逐步纳入基本医保，形成“商保试水、医保承接”的梯次保障体系。这既有助于控制医保基金风险，也能为创新药提供更灵活的支付通道。
据了解，商保创新药目录未来有望成为医保目录的“过渡池”。有医保相关人士近期在多个场合提及，未来创新药支付模式可能出现转变：商保创新药目录或将成为基本医保的“预备通道”，创新药可先进入商保创新药目录运行，待积累足够临床与费用数据后，再考虑纳入基本医保。
若商保创新药目录作为医保目录的“过渡池”，将重构中国医药创新生态。复旦大学风险管理与保险学系副教授陈冬梅认为，对药企而言，该机制提供了宝贵的市场导入期与真实世界数据积累，或为后续医保准入铺平道路；对保险公司而言，有助于拓展保障型业务边界，增强产品差异化竞争力；对患者而言，则意味着更及时、可负担的创新治疗选择。
“整体上，这标志着中国医疗保障体系从‘单一保障’向‘多层次、协同化’迈进的跨越。长期来看，该机制的可持续性仍面临挑战，尤其依赖商保机构的风险管控能力，以及商保与医保制度之间的高效衔接，相关机制仍有待进一步健全。”陈冬梅如是说。
与此同时，这一机制对创新药企业而言亦颇具吸引力。参与商保创新药目录评审专家、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁对媒体分析称，对药企来说，纳入商保创新药目录至少有两大优势：一是增加进入医院的可能性，没有医保加持，创新药进医院难度很大，商保创新药目录能为其打开另一通道；二是虽需与商保议价，但降价幅度通常小于医保谈判，只要能带动销量增长，药企参与的积极性会比较高。
交银国际研报分析认为，更多新药进入目录有助于提升临床用药水平及行业整体研发回报率。特别是对于百济神州、信达生物、康方生物等拥有丰富管线的头部创新药企，商保资金的引入将为其产品放量提供重要的增量资金。
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责任编辑：王馨茹 好多牛
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